Versorgungs­formen

Am Anfang einer Zahnbehandlung steht, wie bei jeder anderen Behandlung auch, die Befunderhebung beim Arzt bzw. Zahnarzt. Nun gibt es im Bereich der Zahnheilkunde sehr unterschiedliche Lösungen für den gleichen Befund (=Versorgungsformen).

Der Zahnersatz, den die Kasse vorsieht: Die Regelversorgung

Unter diesen möglichen Lösungen ist genau eine Versorgungsform, welche vom Gesetzgeber als ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz eingestuft wird (vgl. §56, Absatz 2, SGB V). Diese wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmt (vgl. §56, Absatz 1, SGB V).

Diese Regelversorgung sieht nun für den gegeben Befund eine festgelegte entsprechende Leistung vor. „Entsprechend“ bedeutet hierbei eine Art Kompromiss: Es werden sowohl wirtschaftliche Gesichtspunkte berücksichtigt – die Leistungen seitens der Krankenkassen müssen „bezahlbar“ sein – als auch medizinische und soziale Aspekte in Betracht gezogen.

Zahnbehandlungen, die komplett der Regelversorgung entsprechen, werden nach BEMA abgerechnet.

Eine Vollverblendung ist gemäß dieser Vereinbarung niemals Regelversorgung, da man eine Teilverblendung generell für ausreichend erachtet. Aber auch die Teil-Verblendung von Zahnersatz ist nicht überall nötig – so die Meinung der verantwortlichen Stelle. Nur dort, wo die Außenseite des Zahnersatzes einsehbar ist, beteiligt man sich an den Kosten der Verblendung. Was hierbei einsehbar ist, ist selbstverständlich auch definiert und muss nicht im Selbstversuch vor dem Spiegel erkundet werden. Maßgeblich sind hier die sog. Verblendgrenzen.

Diese verlaufen im Oberkiefer bis einschließlich zum fünften, und im Unterkiefer bis einschließlich zum vierten Zahn.

Dies bedeutet, dass die Krankenkasse im Oberkiefer die Teilverblendung von Zahnersatz auf Zähnen bezuschusst, die nicht weiter hinten liegen als der hintere Backenzahn. Für eine Verblendung von Zahnersatz, der an Stelle von Mahlzähnen (und Weisheitszahn) gesetzt wird, gibt es keinen Zuschuss.

Im Unterkiefer ist die Verblendgrenze aus Patienten-Sicht noch unvorteilhafter gestaltet: Hier wird auch die Verblendung des hinteren Backenzahns schon nicht mehr als maßgeblich erachtet und daher auch nicht im Rahmen des Festzuschusses berücksichtigt.

Beispiel: Wenn bei einem Patienten eine Zahnbrücke geplant ist, die sich über die Verblendgrenzen hinweg erstreckt, so ist gemäß Regelversorgung eine Zahnbrücke zu erstellen, die an verschiedenen Brückengliedern unterschiedlich verblendet ist (z. B. die Kürzelfolge k-k-bv-bv-kv). Selbstverständlich steht es jedem Patienten frei, eine über die Regelversorgung hinausgehende Leistung in Anspruch zu nehmen und die  Verblendungsform dieser Zahnbrücke frei mit dem Zahnarzt zu planen. So eine Abweichung wird gleichartige Versorgung genannt. Mehr hierzu im nächsten Punkt.
Wenn eine Zahnbrücke geplant ist, deren Verblendung nicht der Regelversorgung entspricht, also entweder auch hinter den Verblendgrenzen eine Teilverblendung erfolgt oder die Brücke vollverblendet werden soll, dann erhöht sich der Festzuschuss nicht. Die Mehrkosten müssen komplett vom Patienten getragen werden. Immerhin: Der Zuschuss wird auch nicht kleiner.

Zahnersatz-Materialien

Als Material für Kassen-Zahnersatz wird in aller Regel NEM (Nicht-Edelmetall) verwendet. Falls eine Verbendung vorgesehen ist, erfolgt diese in Keramik. In seltenen Fällen, etwa bei Materialunverträglichkeiten, kann es sein, dass die Krankenkassen ausnahmsweise andere Materialien im Zuge der Regelversorgung bezuschussen.

Das, was die Kasse vorsieht, aber in einer anderen Ausführung

Die Vorstellung, was eine adäquate Versorgung ist, wird von den unterschiedlichen Akteuren im Gesundheitswesen unterschiedlich beurteilt. Auf der einen Seite gibt es die Meinung des Gesetzgebers und dann gibt es die Beurteilung durch den behandelnden Zahnarzt, der Sie über Alternativen aufklärt.

Zahnersatz kann abweichend von den Vorstellungen der Krankenkassen geplant werden:

1. Er kann aus anderen Materialien gefertigt werden als vorgesehen
   Beispiel: Eine Krone kann in ihrem „Kern“ Edelmetall (EM) enthalten oder Nicht-Edelmetall (NEM) oder sie kann massiv aus Keramik gefertigt werden
2. Er kann Unterschiede in Bezug auf die Art seiner Verblendung aufweisen
   Beispiel: Eine Zahnkrone kann rundherum verblendet werden (=KM) oder nur zur Mundöffnung hin (=KV)

Diese beiden Beispiele für Lösungen, die von der Regelversorgung abweichen, fallen unter die Kategorie "Gleichartige Versorgung". Denn hier weicht nicht die Art des Zahnersatzes (Zahnkrone) ab, sondern die Ausführung (Material oder Verblendung).

Eine gleichartige Versorgung wird nach BEMA und GOZ abgerechnet.

Hinweis: Bei der Überkronung eines Zahnes sieht die Regelversorgung – je nachdem um welchen Zahn es sich handelt – entweder gar keine Verblendung vor oder eine vestibuläre Verblendung (= zur Mundöffnung hin). Entscheidend sind in oben beschriebenen Verblendgrenzen: Eine vestibuläre Verblendung ist gemäß der Zahnersatz-Richtlinie der KZBV nur für die Front- und für die vorderen kleinen Backenzähne von Unter- und Oberkiefer und zusätzlich für die kleinen hinteren Backenzähne des Oberkiefers erforderlich. Hintergrund ist, dass nur diese Zähne im sichtbaren Bereich liegen.

Neben den unter dem vorigen Punkt angesprochenen Abweichungen, können Sie auch "komplexere" Therapieänderungen mit Ihrem Zahnarzt vereinbaren:

Eine einfache Zahnlücke beispielsweise kann mit einer Brücke versorgt werden, sie kann aber auch durch implantatgetragenen Zahnersatz geschlossen werden.

Hinweis: Bei Interesse, beachten Sie bitte auch unsere Seite zum Thema: Was ist besser: Zahnbrücke oder Implantat?

Die Versorgung mit Implantaten in unserem Beispiel stellt eine so genannte "Andersartige Versorgung " dar.  Denn hier wird nicht von der Ausführung des Zahnersatzes, welcher gemäß Regelversorgung gesetzt werden soll, abgewichen, sondern eine gänzlich andere Zahnersatz-Art soll gesetzt werden.

Eine andersartige Versorgung wird nach GOZ abgerechnet.

Zahnersatz-Beispiele

Im Folgenden haben wir Ihnen gängige Beispiele für Befunde, Regelversorgungen und Alternativen zusammengestellt. Bitte beachten Sie, dass diese Darstellung verkürzt ist, da sie weder Ihre individuelle Situation bedenkt, noch genau abfragt, welche Zähne fehlen.

Festzuschuss, Abrechnung und Eigenanteil

Die Höhe der Festzuschüsse, die Sie von Ihrer Krankenkasse erhalten, hängt nicht von der Versorgungsform ab, die Sie wählen.

Was von der Versorgungsform abhängt, ist die Art der Gebührenordnung, nach der Ihre Zahnbehandlung abgerechnet wird:

Die reine Regelversorgung wird nur nach BEMA abgerechnet. Bei gleich- und andersartigen Versorgungen werden Teile der Behandlung (Privat Leistungen) über die Gebührenordnung der Zahnärzte GOZ abgerechnet. Dies ist insofern interessant als die Privat Leistungen bei derselben Behandlung sowohl ihrem Umfang als auch der Höhe nach divergieren können. Soll heißen: Zwei Zahnärzte, drei Preise.

Wie viel Geld Sie von Ihrer Krankenkasse erstattet bekommen, hängt auch nicht davon ab, wie hoch die Kosten der Behandlung sind. Der Festzuschuss ist abhängig vom Befund: Je mehr zu tun ist, umso mehr Geld erhalten Sie i. d. Regel von Ihrer Krankenkasse.

Leider ist eine komplette Übernahme der Kosten, der so genannte Zahnersatz ohne Zuzahlung,  nur in seltenen Fällen zu haben. Patienten, die kostenlosen Zahnersatz erhalten, beziehen meist mehr als den einfachen "normalen" Festzuschuss von Ihrer Kasse: Entweder durch den Bonus oder weil sie unter die Härtefallregelung fallen.

Als Patient können Sie die Zuzahlung bei Zahnersatz und damit Ihren Eigenanteil senken, indem Sie einen Zahnarzt-Preisvergleich durchführen.